医疗保健欺诈分析市场规模、份额和行业分析，按解决方案类型（描述性、预测性分析和规范性分析）、按应用（保险索赔、支付完整性、提供商欺诈和身份分析、会员资格和身份欺诈等）、按部署（基于云和本地/混合）、按最终用户（私人付款人和 PBM、政府付款人、TPA 和自保）雇主、SIU/分析服务提供商等）以及 2034 年之前的区域预测

2025 年，医疗保健欺诈分析市场规模为 40 亿美元。预计该市场将从 2026 年的 46.3 亿美元增长到 2034 年的 152 亿美元，预测期内复合年增长率为 16.0%。

由于健康保险索赔案件的增加以及欺诈案件的增加，预计医疗保健欺诈分析市场将出现显着增长。  此外，联邦政府医疗补助服务的增长也巩固了对欺诈分析不断增长的需求，以确保符合条件的个人得到服务。社交媒体对医疗保健的影响延伸到欺诈活动，虚假索赔和身份盗窃对医疗保健欺诈分析解决方案提出了广泛的需求。

鉴于如此高的需求，许多主要公司正在推出创新解决方案，以保护医疗保健付款人免受欺诈活动的侵害并促进无现金交易。

• 例如，2025 年 6 月，Alivia Analytics 推出了 Alivia 360，这是其统一平台，用于检测医疗保健付款人的付款前和付款后欺诈、浪费和滥用 (FWA)。这一进展旨在帮助政府机构尽早采取行动，并在不当付款发生之前防止其发生。

此外，战略合作、新产品发布和重大收购有助于使主要公司的产品种类多样化并加强其市场地位。

医疗保健欺诈分析市场驱动因素

日益增长的欺诈预防需求以推动市场增长

推动全球市场增长的主要因素是医疗保健欺诈发生率的增加，从而推动了需求。随着医疗保健欺诈案件的增加，付款人和政府项目面临着因夸大或医疗上不必要的索赔而造成财务泄漏的风险，这直接给营业利润和报销预算带来压力。欺诈计划数量的不断增加也使得人工审计的效率降低。这推动了对欺诈分析工具的需求，这些工具可以快速扫描大型数据集、识别异常值并确定高风险案例的优先级以进行调查。

• 例如，2025 年 6 月，美国司法部报告称，全国医疗保健欺诈行动导致 324 名被告因涉及涉嫌损失超过 10 亿美元的计划而受到指控。当欺诈行为达到如此规模时，人工审核就无法跟上。付款人和政府项目需要数字欺诈分析解决方案来扫描大量数据，从而推动市场增长。

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根据《亚洲管理与商业杂志》2021年发表的题为《医疗保健行业新兴欺诈行为分析及其对可持续发展的影响》的文章，对印度约50家医院进行了一项研究，报告了20多起生物医学废物欺诈案件。

医疗保健欺诈分析市场限制

高实施成本对其采用构成挑战并阻碍市场增长

高实施成本是医疗欺诈分析市场的主要制约因素。组织必须集成多个数据源，例如索赔、资格、提供者文件、药房记录和临床记录，清理和标准化这些数据，然后调整模型以匹配当地的计费规则和欺诈模式。如此复杂的工作流程需要 IT 时间和熟练的分析资源，这会增加前期支出并延长部署时间。

此外，随着欺诈方案的发展，欺诈模型必须持续监控和更新，以保持有效，从而增加运营成本。因此，较小的支付者和中型提供商可能会推迟采用或选择有限范围的部署，从而减缓整体市场增长。

• 例如，Raman Tech 报告称，企业级欺诈检测软件的成本约为 150,000 美元至 500,000 美元。如此高的成本阻碍了市场的增长。

医疗保健欺诈分析市场机会

通过使用人工智能提高医疗保健支付完整性，提供利润丰厚的市场增长机会

通过人工智能、机器学习和区块链等创新技术提高支付完整性提供了强劲的增长机会。医疗保健支付者和政府项目面临着持续的压力，需要减少不必要的支出，同时快速支付合法的索赔。人工智能可以分析大量索赔和临床数据，以更有效地识别异常的计费模式、高风险的提供商、重复或虚增的费用以及医疗上不必要的服务。随着时间的推移，人工智能也会不断改进，因为它可以从新的欺诈策略和调查人员的反馈中学习，使检测更加准确和可扩展。因此，付款人越来越愿意投资人工智能主导的支付诚信计划，以保护利润、提高运营效率并显着减少不当付款。许多主要公司都专注于该领域的新产品发布，着眼于其增长潜力。

• 例如，2025 年 6 月，SAS Institute Inc. 推出了新的人工智能解决方案——SAS Health Cost of Care Analytics，该解决方案针对医疗保健支付者和提供者，以支持有关医疗质量和成本的有效决策。支付完整性模型提供了解决健康计费错误和索赔差异问题、检测欺诈和防止不当索赔的功能。

分割

主要见解

该报告涵盖以下主要见解：

• 主要行业发展
• 概述：医疗保健欺诈分析的进展
• 主要参与者的新产品发布

按解决方案类型分析

根据解决方案类型，全球医疗欺诈分析市场分为描述性分析、预测性分析和规范性分析。

其中，描述性分析预计将占据重要的市场份额。描述性分析易于实施并快速给出结果。它有助于监控异常的账单高峰、重复索赔和其他异常情况。描述性工具无缝集成到现有工作流程中，提供快速可见性并降低复杂性。 These benefits will drive the segmental growth.

• SAS Institute Inc.、Cotiviti, Inc. 和 IBM 是为医疗保健欺诈分析提供描述性解决方案的一些领先公司。

按应用分析

按应用划分，市场分为保险索赔、支付完整性、提供商欺诈和身份分析、会员资格和身份欺诈等。

在应用程序中，由于患者大量使用，支付完整性预计将主导市场。它们减少不必要的支出并保护利润。预付款分析可以在付款前阻止可疑索赔，而后付款分析则有助于稍后检测和恢复多付款项。它对运营产生可衡量的财务影响，使其成为付款人的优先事项并推动细分市场的增长。由于其战略重要性，主要公司正在大力投资以推进和推出该领域的新产品。

• 例如，2025 年 4 月，HealthEdge 将 Gynisus 先进人工智能 (AI) 平台集成到领先的支付完整性解决方案 HealthEdge Source 中。这一增强功能使代理人工智能可以通过 HealthEdge Source 完全访问，从而实现以付款人为中心的自动化。

按部署进行分析

根据部署，市场分为基于云的和本地/混合的。

基于云的细分市场预计将主导市场。该领域的主导地位归因于网络安全性和可扩展性机会的改善。随着电子病历的日益普及和理赔处理的数字化，基于云的理赔数量也随之增加。由于这些因素，主要公司正在参与战略合作伙伴关系，以开发该领域的新产品，从而加强该领域的主导地位。

• 例如，2023 年 5 月，Teradata 与分析软件提供商 FICO 合作，向市场推出集成的、基于云的分析解决方案，用于实时支付欺诈、保险索赔和供应链优化。预计这些因素将推动该细分市场的增长。

最终用户分析

按最终用户划分，市场分为私人付款人和 PBM、政府付款人、TPA 和自保雇主、SIU/分析服务提供商等。

私营企业和 PBM 预计将在全球市场中占据领先份额。高份额归因于该细分市场，因为它们处理大量索赔并面临控制成本的持续压力。他们还有强大的商业动机来减少欺诈、浪费和计费错误，保护盈利能力并保持保费竞争力。这些最终用户强大的网络基础进一步支持了市场增长。为了强调这些解决方案的潜力，领先的参与者正在专注于这些解决方案的技术进步，以增强付款人的能力。

• 例如，2025年12月，Codoxo筹集了3500万美元的投资，以加速Gen AI在Point Zero的部署，为付款人赋能。预计此类发展将推动该细分市场的增长。

区域分析

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按地区划分，市场分为欧洲、北美、亚太地区、拉丁美洲、中东和非洲。

到 2025 年，北美约占全球医疗保健欺诈分析市场的 55%。该地区占据了很大的市场份额，因为医疗保健欺诈和不当支付是该地区的主要问题。大规模的公共执法行动和持续发生的欺诈案件使预防欺诈成为优先事项，这促使付款人投资于分析解决方案。

此外，监管机构正在启动战略举措来遏制欺诈案件并改进其分析解决方案产品。

• 例如，2022 年 2 月，加拿大人寿与健康保险协会发起了一项行业倡议，汇集索赔数据并使用先进的人工智能工具来加强对福利欺诈的检测和调查。这些发展推动了该地区的市场增长。

由于需求增加，随着卫生系统变得更加数字化和数据驱动，以及政府加强健康数据的管理和共享，预计欧洲在预测期内将以显着的复合年增长率增长。整个医疗保健系统对安全数据平台和分析功能的需求正在不断增加。此外，英国 NHS 反欺诈管理局等国家机构继续扩大其反欺诈计划和衡量标准，这支持了对欺诈检测和预防工具的稳定需求。

这些因素鼓励了该地区主要参与者之间的战略伙伴关系。

• 例如，2023 年 6 月，Kyndryl 为 ClaimSearch Israel Ltd. 实施了一套技术服务，该公司是 Verisk 的子公司，Verisk 是以色列强制医疗保险市场的官方欺诈检测数据库运营商。

预计亚太地区在预测期内将以稳定的复合年增长率增长。  大型公共和私人医疗计划正在扩大覆盖范围和索赔数量，这增加了滥用和错误计费的风险。随着骗局变得越来越复杂，各国政府正在开发结构化的反欺诈系统，并利用技术来检测欺诈。此外，该地区正在成为医疗保健 IT 服务中心，促进新产品发布并推动增长。

• 例如，2024 年 8 月，印度数字医疗平台 MediBuddy 推出了人工智能驱动的欺诈检测系统“Sherlock”，用于医疗报销索赔。该平台利用人工智能 (AI)、机器学习 (ML) 和数据分析等先进技术的力量来实时检测和防止欺诈性索赔——此类发展正在推动该地区的增长。

涵盖的主要参与者

全球医疗保健欺诈分析市场处于半整合状态，少数参与者占据了重要的市场份额。

该报告包括以下主要参与者的简介。

• SAS Institute Inc.（美国）
• Optum, Inc.（美国）
• Cotiviti, Inc.（美国）
• LexisNexis Risk Solutions（美国）
• IBM（美国）
• ExlService Holdings, Inc.（美国）
• 康杜恩公司。 （我们。）
• 费埃哲（美国）
• 益百利信息解决方案公司（美国）
• 庞德拉（俄罗斯）

主要行业发展

• 2024 年 11 月：HealthEdge 与 Codoxo 合作，利用 HealthEdge SourceTM 与 Codoxo 的 GenAI 驱动的统一成本控制平台相结合，增强各自的端到端支付完整性流程。该开发旨在提高数据完整性并加快实现价值的时间。 Codoxo 的统一成本控制平台包括人工智能和 GenAI 支持的提供商教育、数据挖掘、医疗记录和复杂图表审查、医疗政策和提供商合同合规性、欺诈、浪费和滥用，以及审计和案例管理。
• 2024 年 11 月：Cotiviti 推出了 360 Pattern Review，这是一项功能强大、完全托管的服务，它将预付款欺诈、浪费和滥用 (FWA) 预防与后付款审核结合起来，在整个索赔支付周期中实现真正的 FWA 预防和管理。